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關(guān)于印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療救助制度實(shí)施意見(jiàn)》的通知

　　

灌政辦發(fā)〔2017〕136號(hào)

　　

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府（辦事處）,縣各委、辦、局,縣各直屬單位:

　　

縣民政局、財(cái)政局、人社局、衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療救助制度實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)縣十六屆政府第5次常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　

                                                                                                                                        灌云縣人民政府辦公室

　　                                                                             2017年8月28日

　　

 

　　

 

　　

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療救助制度實(shí)施意見(jiàn)

　　

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度  全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)[2015]30號(hào)）、《省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)[2015]135號(hào)）和《市政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療救助制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（連政辦發(fā)[2017]22號(hào)）等文件精神，不斷提高醫(yī)療救助管理服務(wù)水平，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療救助制度提出以下意見(jiàn)：

　　

一、 總體要求

　　

以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，堅(jiān)持托住底線、應(yīng)救盡救，進(jìn)一步健全完善全縣醫(yī)療救助制度，最大程度地降低困難群眾的醫(yī)療費(fèi)用。要堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、制度銜接，統(tǒng)一實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等制度的有效銜接，凝聚最大合力；堅(jiān)持規(guī)范管理、公平公正，健全各項(xiàng)工作機(jī)制，規(guī)范救助操作流程，確保救助公開(kāi)透明；堅(jiān)持簡(jiǎn)化程序、高效便捷，加快推進(jìn)醫(yī)療救助信息化建設(shè)，全面實(shí)行醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間就醫(yī)信息資源共享，提高對(duì)“急難”對(duì)象的救助時(shí)效，確保醫(yī)療救助工作健康可持續(xù)發(fā)展。

　　

二、合理界定救助對(duì)象

　　

（一）重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象。包括城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱低保對(duì)象）；特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村五保對(duì)象和城市“三無(wú)”人員）；具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)生活救助對(duì)象中的重大疾病患者（以下簡(jiǎn)稱臨時(shí)生活救助對(duì)象）；享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工（以下簡(jiǎn)稱60年代老職工）；重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含一至六級(jí)殘疾軍人）；享受政府基本生活保障的孤兒（以下簡(jiǎn)稱孤兒）；縣總工會(huì)核定的特困職工等7類對(duì)象為重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象。

　　

（二）拓展醫(yī)療救助對(duì)象。逐步將其他低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者等困難群眾（以下統(tǒng)稱低收入醫(yī)療救助對(duì)象），以及縣級(jí)人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。

　　

三、救助方式

　　

（一）全面資助參保繳費(fèi)。重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。其他醫(yī)療救助對(duì)象的參保個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，由縣政府根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素確定。

　　

（二）規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用救助。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，符合規(guī)定的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用給予救助。

　　

（三）醫(yī)療費(fèi)用救助具體范圍。醫(yī)療費(fèi)用救助范圍參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的救助對(duì)象，可以參考當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍給與救助。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)的醫(yī)療救助對(duì)象，對(duì)病種定額補(bǔ)償、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后剩余的醫(yī)療費(fèi)用給與救助。

　　

四、救助標(biāo)準(zhǔn)

　　

（一）救助比例。對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象取消救助起付線和救助病種限制。重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象中低保對(duì)象、臨時(shí)生活救助對(duì)象、60年代老職工、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工等五類人員，在醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)保補(bǔ)償規(guī)定的住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在年度最高限額內(nèi)按70%比例給予救助，特困供養(yǎng)人員和孤兒在年度最高限額內(nèi)按100%比例給予救助；重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象中特困供養(yǎng)人員在醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在年度最高限額內(nèi)按70%比例給予救助。拓展醫(yī)療救助對(duì)象的救助標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)政府綜合考慮患病家庭負(fù)擔(dān)能力、個(gè)人自負(fù)費(fèi)用、籌資情況等因素，逐步取消病種限制，重點(diǎn)考慮實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出情況，分類分段設(shè)置救助比例和最高救助限額。同一類救助對(duì)象，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用數(shù)額越大，救助比例越高。原則上重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象的救助比例高于拓展醫(yī)療救助對(duì)象和其他醫(yī)療救助對(duì)象。

　　

（二）救助封頂線。重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象住院費(fèi)用年度最高救助限額為我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的50%；救助對(duì)象門診年度累計(jì)救助封頂線為400元。

　　

（三）救助時(shí)限。重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象中低保對(duì)象、60年代老職工、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工、特困供養(yǎng)人員、孤兒等六類人員獲得相應(yīng)身份后即享受醫(yī)療救助待遇，喪失相應(yīng)身份后次月起不再享受醫(yī)療救助待遇；重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象中的臨時(shí)救助對(duì)象獲得相應(yīng)身份起當(dāng)年內(nèi)享受醫(yī)療救助待遇，下一年視為身份喪失，不再享受醫(yī)療救助待遇。

　　

五、救助資金結(jié)算程序

　　

（一）參保費(fèi)用結(jié)算。民政部門與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，將符合救助條件的醫(yī)療救助對(duì)象人數(shù)、參保資助標(biāo)準(zhǔn)及所需資金總量提供給同級(jí)財(cái)政部門，同級(jí)財(cái)政部門從“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”中將個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼所需資金核撥至“社會(huì)保險(xiǎn)基金專戶”。

　　

（二）即時(shí)救助費(fèi)用結(jié)算。重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象在其至醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需提供身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)療救助對(duì)象證件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接扣減醫(yī)療救助費(fèi)用。醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所墊付的醫(yī)療救助資金，經(jīng)民政部門審核后，由民政部門向同級(jí)財(cái)政部門提出支付申請(qǐng)，財(cái)政部門通過(guò)“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”支付給醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　

（三）事后救助費(fèi)用結(jié)算。即時(shí)救助未覆蓋到的醫(yī)療救助對(duì)象，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償審核表或結(jié)算單（醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票）等能夠證明政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證，由民政部門參照臨時(shí)救助的一般性程序進(jìn)行審核并先行墊付，原則上通過(guò)轉(zhuǎn)賬方式，減少現(xiàn)金支出。有關(guān)資金由民政部門統(tǒng)一匯總后報(bào)財(cái)政部門審核撥付。在今后的工作中，可參照上一年度費(fèi)用將資金列入預(yù)算。（備注：事后救助暫按上述方案操作，今后待救助與城鄉(xiāng)醫(yī)保軟件統(tǒng)一、條件成熟時(shí)，及時(shí)將城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷與救助統(tǒng)一調(diào)整為一個(gè)窗口同步辦理）

　　

六、健全保障措施

　　

（一）健全統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度。要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化政策措施，落實(shí)管理責(zé)任，加大資金投入，強(qiáng)化督促檢查，務(wù)求取得實(shí)效。民政、財(cái)政、人社、衛(wèi)計(jì)、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門要加強(qiáng)協(xié)作配合，共同做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)的有效銜接，實(shí)現(xiàn)政策對(duì)接、信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)作、統(tǒng)籌管理、整體推進(jìn)，不斷提高困難群眾醫(yī)療保障水平，更好地發(fā)揮醫(yī)療救助“救急難”作用。對(duì)于醫(yī)療救助政策難以解決的個(gè)案問(wèn)題，要充分發(fā)揮當(dāng)?shù)厣鐣?huì)救助協(xié)調(diào)工作機(jī)制，專題研究解決措施，避免沖擊社會(huì)道德和心理底線的事件發(fā)生。

　　

（二）切實(shí)保障資金籌集。要根據(jù)救助對(duì)象數(shù)量、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助資金動(dòng)態(tài)變化情況，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷水平等，科學(xué)測(cè)算醫(yī)療救助資金需求，加大財(cái)政投入，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)捐贈(zèng)，健全多元籌資機(jī)制。縣級(jí)財(cái)政部門要根據(jù)測(cè)算的資金需求和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金情況，合理安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。要根據(jù)年度資金籌集情況及時(shí)調(diào)整救助方案，提高資金使用效益。

　　

（三）提高結(jié)算便捷化程度。要以基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)為支撐，進(jìn)一步健全醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)等信息共享、支付同步、公開(kāi)透明的“一站式”結(jié)算平臺(tái)。要進(jìn)一步強(qiáng)化“一站式”結(jié)算平臺(tái)醫(yī)療救助對(duì)象管理，符合救助條件的新增對(duì)象在審批當(dāng)月應(yīng)當(dāng)及時(shí)納入結(jié)算平臺(tái)，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象全部納入“一站式”結(jié)算平臺(tái)管理。

　　

（四）健全服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。各級(jí)民政部門要與醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范，并會(huì)同財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。對(duì)不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對(duì)違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的，要終止合作協(xié)議，并依法追究單位及個(gè)人的責(zé)任。

　　（五）健全社會(huì)力量參與機(jī)制。要加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會(huì)力量參與的銜接機(jī)制建設(shè)，落實(shí)國(guó)家有關(guān)財(cái)稅優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策規(guī)定，支持、引導(dǎo)社會(huì)力量通過(guò)捐贈(zèng)資金、物資，積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病醫(yī)療救助，形成對(duì)政府救助的有效補(bǔ)充。要搭建信息共享平臺(tái)，及時(shí)提供救助需求信息，為社會(huì)力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成合力。要從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會(huì)組織的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、親情陪護(hù)等形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解身心壓力。